HEMORROIDES
DEFINICIÓN
Las hemorroides son dilataciones de los plexos
hemorroidales superior e inferior. Están localizadas en los últimos centímetros
del recto, en el conducto anal y en el recto. Forman parte de la anatomía
normal de la región y cuando sufren alteraciones y producen síntomas se
establece la enfermedad.
Las
hemorroides son muy comunes y resultan del aumento de la presión en el ano.
Esto puede ocurrir durante el embarazo, el parto o debido al estreñimiento.
Dicha presión provoca que las almohadillas anales se hinchen. Este tejido
puede sangrar, a menudo durante las deposiciones.
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EPIDEMIOLOGIA
Aunque no es posible en nuestro medio conocer con precisión la frecuencia de este padecimiento, podemos asegurar que en México, 5% de la población general presenta síntomas relacionados con las hemorroides. Son raras antes de los 20 años de edad; su frecuencia aumenta con la edad y es posible que el 50% de los adultos de 50 años tenga o haya sufrido sintomatología hemorroidaria.
EPIDEMIOLOGIA
Aunque no es posible en nuestro medio conocer con precisión la frecuencia de este padecimiento, podemos asegurar que en México, 5% de la población general presenta síntomas relacionados con las hemorroides. Son raras antes de los 20 años de edad; su frecuencia aumenta con la edad y es posible que el 50% de los adultos de 50 años tenga o haya sufrido sintomatología hemorroidaria.
FACTORES
DE RIESGO
La etiología de la patología hemorroidal es multifactorial,
proponiéndose varios factores como causa de las mismas, sin que podamos aislar
ninguno que sea la causa determinante. Entre estos factores encontramos:
• Puede existir un factor hereditario, ya que es frecuente encontrar
familiares con una elevada prevalencia de esta patología.
• Determinadas actitudes tales como la bipedestación mantenida durante
largos periodos de tiempo (cirujanos), esfuerzos físicos intensos, trabajos
sedentarios (oficinistas. taxistas,...)
• Hábito estreñido en personas con dieta pobre en fibra. Esto es muy
importante. Burkitt en 1972 describió el hecho de la rareza de la presencia de
hemorroides en el África rural a diferencia de los negros norteamericanos e
incluso de aquellas partes más urbanas de África relacionándolo con la cantidad
de fibras cereales, que decrece de forma considerable en las zonas urbanas
respecto al África rural.
• Pérdida del tono de la musculatura esfinteriana. En aquellos enfermos
que han sido intervenidos por fisuras anales con la sección de una parte
importante de los esfínteres en una cara del canal anal, se produce con
frecuencia una tumefacción hemorroidal del lado contralateral por perderse su
soporte natural.
CLASIFICACIÓN
Existen
hemorroides internas, externas y mixtas. Las hemorroides externas están
cubiertas por piel y las internas por mucosa. La clasificación de las
hemorroides no contempla el componente externo y sólo clasifica a la porción
interna. Las hemorroides de primer grado son cuando éstas se exteriorizan hasta
el conducto anal y sangran. Las hemorroides internas de segundo grado son
aquellas que sangran y se prolapsan al momento de la defecación a nivel de ano
pero se reducen espontáneamente. Las hemorroides internas de tercer grado son
aquellas que sangran y se prolapsan más allá del ano al momento de la
defecación y requieren reducción manual y las hemorroides internas de cuarto
grado son las que sangran y se prolapsan en forma permanente y son
irreductibles.
CUADRO
CLÍNICO
Depende
de su localización (externas o internas) y de ausencia o presencia de
complicaciones.
Hemorroides
externas. Las hemorroides externas tienen tres síntomas y signos
principales dolor, tumoración y prurito anal.
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Dolor.
Es de carácter impreciso. Algunos pacientes lo
describen como ardor o “irritación”, otro como “inflamación”. Su intensidad
es variable pero por lo general es leve. Su frecuencia es irregular, algunos
pacientes la describen como diaria, otro en forma ocasional, algunos lo
relacionan con la evacuación, ejercicio o al estar mucho tiempo sentados.
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Tumoración.
Los
pacientes las refieren principalmente al momento de la evacuación y al
concluir ésta disminuyen de tamaño, la describen como una o más tumoraciones
blandas de tamaño variable, ovoides o semiesféricas que despiertan dolor leve
a su palpación.
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Prurito anal.
A algunos
pacientes les cuesta trabajo diferenciar entre dolor y prurito anal. Cuando
se presenta, es en forma ocasional, principalmente posterior a la evacuación
y es de leve a moderada intensidad.
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Hemorroides internas. Al igual que las hemorroides externas, las
internas tienes signología propia. Fundamentalmente son dos: hemorragia y
prolapso hemorroidario.
Hemorragia:
Es el signo más frecuente y más
constante. La sangre por regular es roja, rutilante, expulsada con la metería
fecal, en forma de estrías en las heces fecales o en gotas al final de la
evacuación. Su volumen es muy variable y en un mismo enfermo puede varias.
Puede ser en muy escasa cantidad o provocar una anemia crónica o tan grave
que provoque un choque hipovolémico.
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Prolapso hemorroidario:
Este signo depende del tiempo de
evolución. Al principio se reduce en forma espontánea; posteriormente el
paciente la reduce en forma manual y por último es permanente.
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CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
Como todas las condiciones relacionadas con el canal anal o el recto,
el diagnóstico se hace al examinar el ano visualmente y cuando se realiza un
examen tacto rectal (con guantes). Luego de este procedimiento, se introduce un
instrumento luminoso en el canal para poder visualizar el interior del recto.
Este tubo luminoso puede ser un anoscopio (un pequeño tubo que puede examinar
las últimas pulgadas del recto) o un sigmoidoscopio (un tubo largo y flexible
que también puede examinar la parte baja del intestino grueso).
Si se realiza una historia clínica completa,
incluyendo exploración proctológica, es muy difícil confundir la enfermedad
hemorroidaria. Se debe hacer diagnóstico diferencial con: adenocarcinoma de
recto, cáncer epidermoide de ano, prolapso rectal completo, prolapso mucoso,
colgajos cutáneos, papila anal hipertrófica, pólipo rectal, absceso
interesfinteriano, endometriosis rectal y condiloma acuminado, entre otras.
COMPLICACIONES
Trombosis hemorroidaria única externa.
Es una complicación frecuente de causa desconocida. Un número
importante de pacientes no refieren sintomatología previa a la enfermedad
hemorroidaria. En forma clásica el paciente refiere dolor de forma brusca,
acompañado de tumoración perianal. El tratamiento puede ser médico o si el
dolor es muy intenso, está indicada la trombectomía bajo anestesia local.
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Trombosis hemorroidaria múltiple o masiva
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Es una complicación poco frecuente. Consiste en la trombosis de dos o
más paquetes hemorroidarios, acompañada de edema y dolor intenso.
Dependiendo del tiempo de evolución y su
sintomatología, puede ser tributario o de tratamiento médico o quirúrgico.
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Hemorroides internas estranguladas.
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Si los paquetes hemorroidarios internos
prolapsados no reciben irrigación sanguínea debido al espasmo del esfínter
anal interno, se consideran hemorroides internas estranguladas. Por lo
general hay una historia prolongada de sintomatología de la enfermedad
hemorroidaria. El paciente refiere dolor anal intenso de corta duración,
acompañado de múltiples hemorroides que no se reducen con las maniobras
habituales. Si continua su desarrollo se convierte en hemorroides
gangrenosas. El tratamiento siempre debe ser quirúrgico y de urgencia
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TRATAMIENTO
Existen muy diversos tratamientos de la patología hemorroidal y no
existen claras delimitaciones entre las indicaciones de cada uno de ellos al
igual que no existe acuerdo entre cuando aplicar tratamiento conservador,
cuando tratamiento médico y cuando tratamiento quirúrgico. Por lo cual no
podemos sentar unas indicaciones universales y deberemos individualizar cada
paciente según el grado de las hemorroides y la clínica que presentan y su situación
particular en el momento de la indicación.
Tratamiento médico.
El
tratamiento médico debe ser empleado en todos los enfermos con sintomatología
hemorroidaria, pero fundamentalmente en pacientes con enfermedad
hemorroidaria grado I y II; se basa en regularizar el hábito defecatorio.
Para ello se debe indicar al paciente el tipo de dieta que debe ingerir,
fundamentalmente rica en fibra, libre de irritantes y con cantidad adecuada
de líquidos. En casos muy seleccionado se podrá agregar agentes hidrofílicos
como semillas de psilium.
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En la actualidad existen varios métodos alternativos para atender a
enfermos con hemorroides internas grado I y II excepcionalmente grado III como
son:
a) Ligadura hemorroidaria con banda elástica, el cual
es un método efectivo, sencillo, rápido, practicamente indoloro y de bajo costo
institucional.
b) Escleroterapia: es un método muy efectivo. Esta consiste en la inyección de pequeñas cantidades de hidroxipolietoxidodecanol al 3% aplicado en la submucosa y extravascular por arriba del paquete vascular externo.
c) Fotocoagulación con rayo infrarrojo. Se basa en un rayo calórico que evapora el agua intracelular y coagula las proteínas. Se recomienda su aplicación de 1.5 segundos en número de 3 a 4 en la base del tejido hemorroidario interno.
d) Crioterapia es poco empleada. Se utiliza óxido nitroso que congela a una temperatura de menos 60° C y menos 80° C o con nitrógeno líquido que congela a una temperatura de menos 180° C. El principio es la destrucción del tejido por medio de la coagulación.
Tratamiento quirúrgico
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Es el único método realmente curativo de la enfermedad hemorroidaria.
El tratamiento quirúrgico está indicado en todos los pacientes en los
que se ha fracasado el tratamiento médico, en aquellos pacientes que tienen
sintomatología de hemorroides externas, en hemorroides internas grado III y
IV y en las complicaciones de la enfermedad hemorroidaria.
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Hemorroidectomía con rayo lásser.
En
múltiples informes de la literatura médica no ha demostrado ser superior a la
hemorroidectomía clásica; el tiempo quirúrgico, la cicatrización y el dolor
postoperatorio son similares, pero su costo es mayor.
BIBLIOGRAFÍA
